儿童神经内分泌专科

小儿病毒性脑炎

病毒性脑炎(viralencephalitis)是指各种病毒感染引起的脑实质的炎症，如果脑膜同时受累明显则称为病毒性脑膜脑炎(viralmeningoencephalitis)。该病是小儿最常见的神经系统感染性疾病之一，2岁以内小儿脑炎的发病率较高，每年约为16．7/10万，主要发生于夏秋季，约70％的病毒性脑炎和脑膜炎发生于6～11月。病毒性脑炎的病情轻重差异很大，轻者预后良好，重者可留有后遗症甚至导致死亡。 

　　【病因】 
目前国内外报道有100多种病毒可引起脑炎病变(下表)，但引起急性脑炎较常见的病毒是肠道病毒、单纯疱疹病毒、虫媒病毒、腺病毒、巨细胞包涵体病毒及某些传染病病毒等。由于计划免疫的不断广泛和深入，使得脊髓灰质炎病毒、麻疹病毒等引起的脑炎已经少见，腮腺炎病毒、风疹病毒及流行性乙型脑炎病毒等引起的脑炎也大幅度地减少。 



不同病毒引起的脑炎，具有不同的流行特点。如流行性乙型脑炎，由蚊虫传播，因而主要发生在夏秋季节(7，8，9月)。人对乙脑病毒普遍易感，但感染后发病者少，多呈隐性感染，感染后可获得较持久的免疫力，故患病者大多为儿童，约占病人总数的60％～70％，2～6岁发病率最高。在我国肠道病毒脑炎最常见，也主要发生在夏秋季，且大多数患者为小儿。单纯疱疹病毒脑炎则高度散发，一年四季均可发生，且可感染所有年龄人群。 

　　【发病机制】 
1．病毒性脑炎的感染途径 
(1)病毒入侵途径：病毒进入机体的主要途径有皮肤、结膜、呼吸道、肠道和泌尿生殖系统。①完好的皮肤可以防止病毒的进入，当皮肤损伤或被虫媒咬伤时，病毒即可进入机体，例如日本乙型脑炎，森林脑炎病毒等。②结膜感染，嗜神经病毒、肠道病毒和腺病毒可由结膜感染而进入中枢神经系统。③呼吸道是病毒进入中枢神经系统的主要途径，这些病毒包括带状疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒、淋巴脉络膜炎病毒、狂犬病毒、Lassa病毒、麻疹病毒、风疹和流感A病毒等。这些病毒可通过上呼吸道粘膜感染进入人体，亦可直接通过肺泡进入人体，当病毒颗粒≤5μm时，可直接进入肺泡，诱发巨噬细胞破坏组织上皮，进入局部淋巴组织，经胸导管或局部淋巴结而扩散到全身，然后经血脑屏障而进入中枢神经系统。④消化道，如EB病毒、脊髓灰质炎病毒等，均可由消化道进入。 
(2)病毒到中枢神经系统的扩散途径：病毒感染机体后是否进入中枢神经系统取决于病毒的性质、病毒寄生部位以及机体对病毒的免疫反应。其主要扩散途径有：①随血液进入：病毒进入人体后在局部复制，经淋巴结-淋巴管-胸导管进入血液产生初级的病毒血症，然后病毒随血流扩散到全身器官，并再次复制，导致次级病毒血症。病毒在血流中可以病毒颗粒的方式游离于血浆中(如肠道病毒)或与白细胞、血小板和红细胞并存(如麻疹病毒在淋巴细胞内，HIV在CD4+T细胞内)。游离病毒颗粒经血液多次循环以后，可引起免疫反应或被抗体中和而排除。淋巴细胞内病毒有抗免疫能力，当达到一定浓度后可经血脑屏障而侵入中枢神经系统。有些病毒可以损伤血脑屏障，如HIV-1感染血脑屏障的内皮细胞，以非细胞溶解机制进入中枢神经系统，亦可经内皮细胞直接感染脑实质或进入脑脊液后再移行至脑实质而产生脑和脊髓实质的病毒感染。②沿神经进入：病毒进入体内后，经过初级复制侵入局部周围神经，然后沿周围神经轴索向中枢侵入。例如狂犬病毒、假狂犬病毒、脊髓灰质炎病毒、带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒，这些病毒均可经局部神经沿轴索侵入。病毒颗粒在轴索内的移行速度很慢，狂犬病毒的移行速度为3mm/d，单纯疱疹病毒的移行速度为16mm/d。 
2．病毒性脑炎的免疫机制病毒具有较强的免疫原性，能诱导机体产生免疫应答。其后果既可表现为抗病毒的保护作用，也可导致对脑组织的免疫损伤。 
病毒感染后，首先激发中枢神经系统的胶质细胞表达大量的主要组织相容性复合体(malorhistocompatibilitycomplexMHC)Ⅰ类和Ⅱ类分子，这样胶质细胞就可作为抗原提呈细胞将病毒抗原处理成免疫原性多肽，以MHC分子-抗原肽复合物的形式表达于细胞表面。T细胞特异性的识别抗原提呈细胞所提呈的MHC分子-抗原肽复合物，然后被激活和增生，进而分化成效应细胞。活化的T细胞产生穿孔素和颗粒酶，穿孔素可与双层脂质膜结合，插入靶细胞膜，形成异常通道，使Na+、水分进入靶细胞内，K+及大分子物质(如蛋白质)则从胞内逸出，从而改变细胞渗透压，最终导致细胞溶解。颗粒酶与穿孔素有协同作用，还有内源性核苷酸酶效应，在T细胞致靶细胞发生凋亡的过程中发挥重要作用。T细胞被激活后还可产生多种淋巴因子，如TNF-α、IL-1β、IL-2、IL-4、IL-6和IFN-γ等，这些细胞因子中，TNF-α和IL-6参与了脑组织的破坏和死亡，而IFN-γ则能减少神经节内潜伏的病毒量，限制活化的病毒扩散从而减少感染的严重性。因此病毒性脑炎引起的神经系统损伤，主要由于：①病毒对神经组织的直接侵袭：病毒大量增殖，引起神经细胞变性、坏死和胶质细胞增生与炎症细胞浸润；②机体对病毒抗原的免疫反应：剧烈的组织反应可导致脱髓鞘病变及血管和血管周围的损伤，而血管病变又影响脑循环加重脑组织损伤。 

　　【病理】 
受累脑组织及脑膜充血水肿，有单核细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润，常环绕血管形成血管套(perivascularcuffs)。可有血管内皮及周围组织的坏死，胶质细胞增生可形成胶质结节。神经细胞呈现不同程度的变性、肿胀和坏死，可见噬神经细胞现象(neurophagia)。神经细胞核内可形成包涵体，神经髓鞘变性、断裂。如果脱髓鞘病变严重，常提示是感染后或变态反应性脑炎。大多脑炎病变呈弥漫分布，但不同病原引起的病变部位可不同，如单纯疱疹病毒脑炎易侵犯颞叶，虫媒病毒脑炎往往累及全脑，但以大脑皮质、间脑和中脑最为严重。 

　　【临床表现】 
由于病毒性脑炎的病变部位和轻重程度差别很大，因此临床表现多种多样，且轻重不一。轻者1～2周恢复，重者可持续数周或数月，甚至致死或致残。即使是同一病原引起者，也有很大差别。有的起病时症状较轻，但可迅速加重；有的起病突然，频繁惊厥；但大多患儿先有全身感染症状，而后出现神经系统的症状体征。 
1．前驱症状可有发热、头痛、上呼吸道感染症状、精神萎靡、恶心、呕吐、腹痛、肌痛等。 
2．神经系统症状体征 
(1)颅内压增高：主要表现为头痛、呕吐、血压升高、心动过缓、婴儿前囟饱满等，严重时可呈现去脑强直状态，甚至出现脑疝危及生命。 
(2)意识障碍：轻者无意识障碍，重者可出现不同程度的意识障碍、精神症状和异常行为。少数患儿精神症状非常突出。 
(3)惊厥：常出现全身性或局灶性抽搐。 
(4)病理征和脑膜刺激征均可阳性。 
(5)局灶性症状体征：如肢体瘫痪、失语、颅神经障碍等。一侧大脑血管病变为主者可出现小儿急性偏瘫；小脑受累明显时可出现共济失调；脑干受累明显时可出现交叉性偏瘫和中枢性呼吸衰竭；后组颅神经受累明显则出现吞咽困难，声音低微；基底神经节受累明显则出现手足徐动、舞蹈动作和扭转痉挛等。 
3．其他系统症状如单纯疱疹病毒脑炎可伴有口唇或角膜疱疹，肠道病毒脑炎可伴有心肌炎和各种不同类型的皮疹，腮腺炎脑炎常伴有腮腺肿大等。 

　　【辅助检查】 
1．脑脊液检查脑脊液压力增高，外观多清亮，白细胞总数增加，多在300×106/L以下，以淋巴细胞为主。少数患儿脑脊液白细胞总数可正常。单纯疱疹病毒脑炎脑脊液中常可见到红细胞。病毒性脑炎患儿脑脊液蛋白质大多轻度增高或正常，糖和氯化物无明显改变。涂片或培养均无细菌发现。 
2．病毒学检查①病毒分离与鉴定：从脑脊液、脑组织中分离出病毒，具有确诊价值。②血清学检查：血清学检查中最有诊断价值的是从脑脊液中测得特异性抗体(IgM或IgG)阳性。③分子生物学技术：采用DNA杂交、PCR技术可从患儿脑组织和脑脊液中检出病毒DNA序列，从而确定病原。 
3．脑电图主要表现为高幅慢波，多呈弥漫性分布，可有痫样放电波，对诊断有参考价值。需要强调的是脑炎的脑电图变化是非特异性的，亦可见于其他原因引起的脑部疾病，必须结合病史及其他检查分析判断。 
4．影像学检查严重病例CT和MRI均可显示炎性病灶形成的大小不等、界限不清、不规则低密度或高密度影灶，但轻症病脑患儿和病毒性脑炎的早期多不能发现明显异常改变。 

　　【诊断和鉴别诊断】 
病毒性脑炎的诊断主要靠病史、临床表现、脑脊液检查和病原学鉴定。在临床上应注意和下列疾病进行鉴别： 
1．化脓性脑膜炎经过不规则治疗的化脓性脑膜炎，其脑脊液改变可以与病毒性脑炎相似，应结合病史、治疗经过、特别是病原学检查进行鉴别。 
2．结核性脑膜炎婴幼儿结核性脑膜炎可以急性起病，而且脑脊液细胞总数及分类与病毒性脑炎相似，有时容易混淆。但结核性脑膜炎脑脊液糖和氯化物均低，常可问到结核接触史，身体其他部位常有结核灶，再结合PPD试验和血沉等，可以鉴别。 
3．真菌性脑膜炎起病较慢，病程长，颅内压增高明显，头痛剧烈，脑脊液墨汁染色可确立诊断。 
4．其他如Reye综合征、中毒性脑病等有时亦需鉴别。 

　　【治疗】 
病毒性脑炎至今尚无特效治疗，仍以对症处理和支持疗法为主。 
l．一般治疗应密切观察病情变化，加强护理，保证营养供给，维持水电解质平衡，重症患儿有条件时应在PICU监护治疗。 
2．对症治疗 
(1)控制高热：可给予物理降温或化学药物降温。 
(2)及时处理颅内压增高和呼吸循环功能障碍。对于颅内压明显增高的重症患儿，迅速稳妥地降低颅内压非常重要。一般选用20％甘露醇，0．5～1．5g/kg，每4～8小时1次，必要时再联合应用速尿、白蛋白、激素等。 
(3)控制惊厥：可适当应用止惊剂如安定、苯巴比妥等。 
3．病因治疗①对于疱疹病毒脑炎可给予阿昔洛韦(acyclovir)治疗，每次10mg/kg，于1小时内静脉注射，每8小时用1次，疗程。1～2周。②对其他病毒感染可酌情选用干扰素、更昔洛韦、病毒唑、静脉注射免疫球蛋白、中药等。 
4．肾上腺皮质激素的应用急性期应用可控制炎症反应，减轻脑水肿、降低颅内压，有一定疗效，但意见尚不一致。 
5．抗生素的应用对于重症婴幼儿或继发细菌感染者，应适当给予抗生素。 
6．康复治疗对于重症恢复期患儿或留有后遗症者，应进行康复治疗。可给予功能训练、针灸、按摩、高压氧等康复措施，以促进各种功能的恢复。 

　　【预后】 
大部分病毒性脑炎患儿在1～2周内康复，部分患儿病程较长。重症患儿可留下不同程度后遗症，如肢体瘫痪、癫痫、智力低下、失语、失明等。肠道病毒脑炎和腮腺炎病毒脑炎死亡率很低，但单纯疱疹病毒脑炎和乙型脑炎死亡率仍在10％以上。 

　　【预防】 
由于风疹、麻疹、脊髓灰质炎、流行性乙型脑炎、流行性腮腺炎等减毒疫苗的广泛应用，使得这些病毒引起的脑炎已明显减少，但有些病毒(如埃可病毒、柯萨奇病毒)尚不能用疫苗预防，因此教育儿童加强体育锻炼，增强体质；开展爱国卫生运动，积极消灭蚊虫，保证饮食洁净等，对预防病毒性脑炎的发生有重要作用。 

 

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