儿童神经内分泌专科

 格林-巴利综合征(Guillain-Barresyndrome，GBS)

格林-巴利综合征(Guillain-Barresyndrome，GBS)又称急性感染性多发性神经根神经炎(acuteinfectiouspolyradiculoneuritis)。由于目前认为该病是感染后的自身变态反应性疾病，所以国外有人称为急性感染后多发性神经病(acutepost-infectiouspolyneuropathy)。因为该病的病理特征为炎性脱髓鞘改变，所以又命名为急性炎症性脱髓鞘性多神经根神经病(acuteinflammatorydemyelinatingpolyradiculoneuropathyAIDP)。该病是进展迅速而又大多可恢复的以运动神经受累为主的周围神经病，多见于儿童，夏秋季好发，男略多于女。我国的发病率为1．6/10万，农村高于城市。其主要临床特征是急性进行性对称性弛缓性麻痹，多为上行性进展，常有脑神经受累，重者可出现呼吸肌麻痹甚至危及生命。脑脊液呈现蛋白细胞分离现象。 

　　【病因及发病机制】 
该病的病因及发病机制的研究已取得了较大进展，但其确切病因至今不明。国内外学者一致认为该病是与感染有关的自身免疫性疾病。大多数患儿于发病前2～3周有上呼吸道或胃肠道感染等前驱疾病，最常见的是上呼吸道病毒感染。除了常见的肠道病毒和呼吸道病毒以外，还有巨细胞病毒、EB病毒、水痘病毒、麻疹病毒、肝炎病毒、流感病毒、HIV等。也有人报道弓形体、肺炎支原体等感染或疫苗接种后也可发生该病。近年来，有关该病与空肠弯曲菌的关系报道较多，血清学检查发现不少患儿血清中空肠弯曲菌特异性抗体滴度增高。其中以Penner血清型O：19和O：41与该病的发病关系最为密切。已经证实空肠弯曲菌菌体脂多糖涎酸等终端结构与周围神经中的神经节苷脂GM1、GDla等分子结构相似，因而可发生交叉免疫反应。感染空肠弯曲菌后，血清中同时被激发抗GM1、GDla等抗神经节苷脂自身抗体，导致周围神经免疫性损伤而发病。 

　　【病理】 
该病的典型病理改变是周围神经根、神经干的急性、多灶性、节段性髓鞘脱失，崩解的髓鞘被巨噬细胞吞噬；神经节和神经内膜水肿及多灶性炎细胞浸润。这种典型的GBS病理改变称为AIDP。另外还有一种急性运动轴索神经病(acutemotoraxonalneuropathy，AMAN)，其主要病理特征是轴突的瓦勒样(Wallerian)变性，仅有轻微的髓鞘脱失和炎症反应，此型与空肠弯曲菌感染的关系更为密切。如果轴突Wallerian变性同时波及运动和感觉神经纤维，则称为急性运动感觉轴索性神经病(acutemotorsensoryaxonalneuropathy，AMSAN)。 

　　【临床表现】 
多数患儿发病前2～3周有上呼吸道感染史，起病较急，也可呈亚急性起病。85％的患儿1～2周内达病情高峰，2～3周后开始恢复。少数患儿1～3天即可发展至疾病高峰，也有的患儿2周后仍有进展，但麻痹进展一般不超过4周。如不继发感染，患儿一般体温不高，其主要临床表现如下。 
1．运动障碍进行性肌无力是该病的突出表现，一般先从下肢开始，逐渐向上发展，累及上肢及脑神经，少数患儿呈下行性进展。两侧基本对称，一般肢体麻痹远端重于近端。瘫痪呈弛缓性，腱反射消失或减弱，受累部位肌肉萎缩。患儿肌力恢复的顺序是自上而下，与进展顺序相反，最后下肢恢复。 
2．脑神经麻痹约半数患儿累及后组(Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ)脑神经，表现为语音低微、吞咽困难、进食呛咳，易发生误吸。约20％的患儿合并周围性面瘫。少数患儿可出现视乳头水肿而无明显视力障碍。眼外肌受累机会较少，但是少数患儿在病程早期即可出现动眼神经的严重受累，如Miller-Fisher综合征。 
3．呼吸肌麻痹约半数以上的患儿出现轻重不同的呼吸肌麻痹，可使呼吸表浅、咳嗽无力、声音微弱，其中7％～15％的患儿需辅助呼吸。 
4．感觉障碍感觉障碍远不如运动障碍明显，且主观感觉障碍明显多于客观检查发现。在发病的初期，患儿可述痛、麻、痒或其他不适的感觉，持续时间比较短，常为一过性。少数患儿可查到手套、袜子型的感觉障碍。不少患儿因惧怕神经根牵涉性疼痛而致颈抵抗和Lasegue征阳性。 
5．自主神经功能障碍患儿常有出汗过多、肢体发凉、皮肤潮红、心率增快、血压不稳等自主神经症状。少数患儿可有一过性尿潴留或尿失禁。自主神经症状多出现在疾病早期，存在时间较短。也有发生心律不齐甚至心跳骤停的病例报道，因此心血管功能的监护还是十分重要的。 
6．变异型近年的研究发现除了经典的格林-巴利综合征外，还有许多不同的变异型。如①急性运动轴索神经病，除无客观感觉障碍外，其表现与经典的格林-巴利综合征AIDP相似。②Miller-Fisher综合征，主要表现为眼肌麻痹、共济失调，腱反射消失，脑脊液中蛋白亦增高。③复发性格林-巴利综合征，据统计约3％～5％患儿出现1次以上的复发，复发时的进展速度一般较第1次缓慢，恢复不如第1次完全。④急性感觉性多发性神经炎，十分罕见，仅表现为四肢的感觉障碍和感觉性共济失调，没有四肢的运动障碍或有十分轻微的无力。 

　　【辅助检查】 
1．脑脊液检查多数患儿的脑脊液呈现蛋白细胞分离现象，即脑脊液中蛋白含量增高而白细胞数正常。然而，病初脑脊液蛋白可以正常，通常病后第2周开始升高，第3周达高峰，之后又逐渐下降。糖含量正常，细菌培养阴性。 
2．电生理检查电生理改变与GBS的型别有关。AIDP患儿主要表现为运动和感觉传导速度减慢，远端潜伏期延长和反应电位时程增宽，波幅减低不明显。以轴索变性为主要病变的AMAN患儿，主要表现为运动神经反应电位波幅显著减低；AMASN患儿则同时有运动和感觉神经电位波幅减低，传导速度基本正常。 

　　【诊断与鉴别诊断】 
根据患儿急性或亚急性起病，不发热、进行性对称性弛缓性麻痹，脑脊液呈蛋白细胞分离现象，诊断一般不困难。但在病程早期或临床表现不典型时，需与以下疾病鉴别： 
1．脊髓灰质炎先有发热，体温开始下降时出现瘫痪，体温正常后不再进展。瘫痪为不对称分布，以单侧下肢瘫多见。无感觉障碍，疾病早期脑脊液细胞数增加，粪便病毒分离或血清学检查可证实诊断。我国已基本消灭野生型病毒引起的脊髓灰质炎，但仍有其他肠道病毒引起的类似综合征，应注意鉴别。 
2．急性脊髓炎特别是高位脊髓炎，可出现四肢瘫痪，在脊髓休克期表现为肌张力低下，腱反射消失，需注意鉴别。但急性脊髓炎常有明显的感觉障碍平面和自主神经功能障引起的二便排泄异常。 
3．脊髓肿瘤多进展缓慢，有根性痛，常呈不对称性上运动神经元性瘫痪，可有感觉障碍和排便功能障碍，MRI检查可明确诊断。 
4．急性脑干脑炎常累及脑神经并可引起交叉性瘫痪，应注意与Miller-Fisher综合征鉴别。 
5．其他如周期性麻痹、癔病性瘫痪、卟啉病引起弛缓性麻痹等亦应注意鉴别。 

　　【治疗】 
该病对患儿生命威胁最大的症状是呼吸肌麻痹，其次是后组脑神经功能障碍。如能顺利渡过急性期，大多恢复良好，因此急性期细心护理和综合治疗非常重要。 
1．一般治疗及护理因该病患儿可以进展很快，甚至24小时内即可出现呼吸肌麻痹，因此应严密观察病情变化和呼吸情况。耐心细致的护理对该病尤为重要，要使瘫痪患儿体位舒适，勤翻身，维持肢体功能位；及时清除口咽部分泌物，保持呼吸道通畅。脑神经受累者进食要小心，吞咽困难时给予鼻饲，以防食物呛入气管。室内温度、湿度要适宜，保证营养、水分供应及大小便通畅等。 
2．呼吸肌麻痹的处理凡因呼吸肌麻痹引起明显呼吸困难、咳嗽无力特别是吸氧后仍有低氧血症者，应及时行气管切开术。术后按时拍背吸痰，防止发生肺不张及肺炎。必要时用人工呼吸器辅助呼吸，并定期做血气分析。 
3．血浆交换疗法疗效确切，能减轻病情，缩短瘫痪时间，减少并发症，改善预后。但因需专用设备且价格昂贵，使临床应用受到限制。  
4．静脉注射免疫球蛋白疗效与血浆置换相当或更好，是当前首选的治疗方案。每日0．3～0．5g/kg，连用3～5天，可迅速见效，且未见明显副作用。 
5．激素疗法对于肾上腺皮质激素的应用意见不一，但大多数学者持否定态度，认为对急性GBS无效，甚至可推迟疾病的恢复。也有人主张对危重病儿短期应用。还有人对慢性复发性病例采用甲基强的松龙冲击疗法取得一定效果。 
6．其他对症治疗如并发肺炎应及时给予抗生素治疗，如有心功能受累应及时处理等。 

7.恢复期的物理因子治疗及神经运动康复治疗。