儿童尿崩症-儿童神经内分泌专科-搜狐博客

尿崩症(diabetesinsipidus，DI)是一种以患儿完全或部分丧失尿浓缩功能的临床综合征。造成尿崩症的病因很多，根据不同病因可将尿崩症分为三种类型：①中枢性尿崩症(centraldiabetesinsipidus，CDI)，②肾性尿崩症(nephrogenicdiabetesinsipidus，NDI)和③精神性烦渴症(psychogenicpolydipsia，PP)，其中以中枢性尿崩症较多见。中枢性尿崩症是由于垂体抗利尿激素(antidiuretichormone，ADH)即精氨酸加压素(argininevasopressin，AVP)分泌不足或缺乏所引起。临床主要特征为烦渴、多饮、多尿和排出低比重尿。
　　【发病机制】
人体ADH为9肽氨基酸，因第8位氨基酸残基为精氨酸，故命名为精氨酸加压素(AVP)。主要由下丘脑视上核和室旁核的细胞合成，并与后叶激素运载蛋白结合，以神经分泌颗粒的形式，沿神经轴突下移，储存至垂体后叶的特殊神经细胞和轴突中。AVP的主要生理功能是增加肾远曲小管和集合管上皮细胞对水的通透性，促进水的重吸收，使尿量减少，保留水分，使血浆渗透压相对稳定而维持于正常范围。AVP的分泌受多种因素影响，其中最重要的是细胞外液的渗透压和血容量。位于下丘脑视上核和渴觉中枢附近的渗透压感受器同时控制着AVP的分泌和饮水行为。
中枢性尿崩症(CDI)的发生系由于下丘脑垂体后叶合成AVP的神经元缺陷，造成AVP合成分泌不足或缺乏，血浆AVP水平降低，导致尿渗透压降低、尿量增加。当合成AVP神经元部分受损或仍有10％～20％分泌功能时，患儿可表现为部分性尿崩症。
CDI的病因大致可分为获得性、遗传性或特发性三种。
(1)获得性：通常是由不同类型的损伤或疾病而造成：如①肿瘤：由颅内肿瘤引起的患儿至少占30％，如颅咽管瘤、垂体瘤、松果体瘤、神经胶质细胞瘤及黄色瘤等，其中颅咽管瘤、垂体瘤、松果体瘤最为多见(占70％)；②损伤：新生儿期的低氧血症、缺血缺氧性脑病均可在儿童期发生DI。又如颅脑外伤、手术损伤及产伤等；③感染：少数患儿可由脑炎、脑膜炎、寄生虫病等；④其他：全身性疾病(白血病、结核病、组织细胞增生症等)、先天性脑畸形、药物等。
(2)遗传性：呈常染色体显性或隐性遗传。其分子病理基础是垂体加压素基因(AVP-NPⅡ)突变。人AVP-NPⅡ基因定位于20p13，与泌乳素的编码基因(OT-NPⅠ)毗邻，基因全长2．6kb，包含3个外显子，由基因转录翻译编码形成AVP。近年研究发现，本类型CDI与编码该激素多肽的AVP-NPⅡ基因突变有关，大多为基因点突变，且突变类型及位点具有一定的异质性，其主要突变效应为编码蛋白表达不足及突变蛋白的功能障碍。
(3)特发性：是儿童最常见的原发性尿崩症，即缺乏任何原因的选择性ADH缺乏。在某些病例可能与中枢大细胞神经元的退行性变有关。大多为散发，发病较晚，无家族史，无AVP-NPⅡ基因突变。亦可能是某些疾病过程的一种临床分离表现。
　　【临床表现】
本病可发生于任何年龄，男孩多于女孩。多数发病急骤。以烦渴、多饮和多尿为主要症状，并表现为较固定的低比重尿。临床症状轻重不一，这不仅取决于患儿体内AVP完全或部分缺乏的程度不同，而且还与渴觉中枢、渗透压感受器是否受损及饮食内容相关。一般重症CDI患儿每日饮水量可达300～400ml/kg，其尿量与饮水量基本相称。夜尿增多可出现遗尿。婴幼儿患者烦渴时哭闹不安，但饮水后即可安静。由于喂水不足可发生便秘、体重下降和高钠血症，低热、脱水甚至惊厥和昏迷。儿童期患者因多饮、多尿可影响学习和睡眠，出现少汗、皮肤干燥、苍白、精神不振、食欲低下、体重不增和生长缓慢等症状。若能充分饮水，一般情况可正常，无明显临床体征。
　　【辅助检查】
1．尿液检查每日尿量可达4～10升，或大于3000ml/m2/日。尿色清淡无气味、尿比重低，一般为1．001～1．005(约50～200mmol/L)，而尿蛋白、尿糖及有形成分均为阴性。
2．血生化检查血电解质均正常。血尿素氮、肌酐正常。血浆渗透压多正常或偏高。在无条件检测渗透压时可测定血清电解质、血糖和尿素氮含量进行公式推算：渗透压(mmol/L)=2×(血钠＋血钾)＋血糖＋血尿素氮。
3．禁水试验旨在观察患儿在细胞外液渗透压增高时的尿浓缩能力，以鉴别原发性烦渴症。最简单的提高体液渗透压的方法即是限制饮水。患儿自试验前一天晚上7～8时起开始禁食，直至试验结束；试验当日晨8时开始禁水，先排空膀胱，测体重，采血检测血清钠和血浆渗透压；然后每小时排尿一次，测尿量、尿渗透压(或比重)和体重，直至相邻两次尿渗透压之差连续两次＜30mmol/L，或体重下降达5％，或尿渗透压≥800mmol/L，即再次采血，测血浆渗透压和血钠浓度。大多数患儿可在6小时内完成此试验。结果判断为：正常小儿禁饮后无脱水症状，每小时尿量逐渐减少，尿比重渐升，尿渗透压可增高达800mmol/L以上，血钠和渗透压均保持正常；DI患儿每小时排尿量无明显减少，并持续排出低渗尿(尿比重＜1．010)，尿渗透压变化不大，而血清钠和血浆渗透压分别上升超过145mmol/L和295mmol/L，体重下降3％～5％。本试验过程中必须严加观察，防止高钠血症，当体重下降达5％时必须终止。
4．加压素试验一般在禁水试验第二次采血后即可紧接进行加压素试验。皮下注射垂体后叶素5U(或精氨酸加压素0．1U/kg)，此后两小时内多次留尿检测渗透压。如尿渗透压上升峰值超过给药前的50％，则被认为是完全性CDI；在9％～50％之间者为部分性CDI；肾性尿崩症患儿尿渗透压上升不超过9％。
5．血浆AVP定量本病患者血AVP浓度降低(正常值约为10μU/ml)，但由于检测方法的特异性和敏感性均不高，故分析结果须动态观察。直接检测血浆AVP浓度为DI的鉴别诊断提供了新途径：中枢性DI患者血浆AVP低于正常；而肾性DI者血浆AVP浓度升高，但尿液仍不能浓缩而持续排出低渗尿；精神性烦躁渴症AVP分泌功能正常，但对病程久、病情重者可由于长期低渗状态而使AVP分泌障碍。
6．影像学检查选择性进行头颅X线平片、CT或MRI检查，以明确病因，指导治疗。儿童颅内肿瘤常以尿崩症形式起病，故有必要对患儿进行长期随访。
　　【诊断和鉴别诊断】
中枢性尿崩症的诊断可依据临床烦渴、多饮和多尿，以及血、尿渗透压测定、禁水和加压素试验及血浆AVP定量来进行。临床须与其他具有多尿症状的疾病相鉴别。
1．高渗性利尿如糖尿病、肾小管酸中毒等，根据尿比重、尿渗透压、尿pH及其他临床表现即可鉴别。
2．高钙血症见于维生素D中毒、甲状旁腺功能亢进症等。
3．低钾血症见于原发性醛固酮增多症、慢性腹泻，Bartter综合征等。
4．继发性肾性多尿慢性肾炎、慢性肾盂肾炎等病导致慢性肾功能减退时。
5．原发性肾性尿崩症为X连锁隐性(占90％)及常染色体隐性(10％)遗传病。是由于相关基因(AVPR2和APQ2)突变使肾小管上皮细胞受体对AVP的作用不敏感所致。发病年龄和症状轻重差异较大：重者出生不久即出现症状，可有多尿、脱水、体重不增、生长障碍、发热、外周循环衰竭甚至中枢神经系统症状；轻者发病较晚，当患儿禁饮时可出现高热、末梢循环衰竭、体重迅速下降等症状，禁水、加压素试验均不能提高尿渗透压。
6．精神性烦渴症又称精神性多饮。儿童期较少见，常有精神因素存在。多为渐进起病，多饮多尿症状逐渐加重，但夜间饮水较少，且有时症状出现缓解。患儿血清钠和渗透压均处于正常低限，由于患儿分泌AVP能力正常，因此，禁水试验较加压素试验更能使其尿渗透压增高。
　　【治疗】
1．病因治疗对有原发病灶的患儿必须针对病因治疗，如因颅内肿瘤所致CDI可手术切除治疗。特发性中枢性尿崩症者应观察有无其他垂体激素缺乏。对渴感正常的患儿应充分饮水，但如有脱水、高钠血症发生时应缓慢给水，以免造成脑水肿。
2．药物治疗药物治疗有激素和非激素两类。
(1)鞣酸加压素：即长效尿崩停，为混悬液制剂，浓度每ml含5U，用前须稍加温，并摇匀后再行深部肌肉注射，开始剂量为0．1～0．2ml，作用时间可维持3～7天，一般须待患儿多尿症状复现时才行第二次给药。用药期间应注意患儿的饮水量，以防止发生水中毒。
(2)1-脱氨-8-D精氨酸加压素(DDAVP)：为人工合成的AVP类似物。其收缩血管作用弱，作用时间约为8～24小时。鼻喷剂：浓度为100μg/ml，剂量为5～15μg/日，每日1～2次鼻腔滴入，症状复现时再行给药，可逐渐加量，直至疗效满意后作为维持量用药；口服片剂(弥凝)：每次100μg，每日2次，但须注意药物敏感度的个体化差异。DDAVP的副作用较小，偶有头痛或腹部不适。
(3)其他药物：对部分性AVP缺乏患儿尚可选用以下药物：①氯磺丙脲(chlorpropamide)：可增强肾脏髓质腺苷酸环化酶对AVP的反应。每日150mg/m2，一次口服，它有促进胰岛素分泌的作用，但很少发生低血糖；②氯贝丁酯(clofibrate，安妥明)：具有增加AVP分泌或加强AVP功能的作用。每日15～25mg/kg，分次口服，副作用有食欲不振及肝功能损害等；③噻嗪类利尿剂：一般用双氢克尿噻，每日3～4mg/kg，分三次口服；④卡马西平：能促进AVP分泌作用，加强抗利尿作用。每日10～15mg/kg，副作用为胃肠道反应和肝功能损害。

最后修改于 2015-01-15 05:40 阅读(?)评论(0)

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