 日志正文
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梗阻性脑积水是神经外科的常见病症之一，传统手术脑室一腹腔分流术虽有效，但并发症较多。第三脑室造瘘术目前已被广泛应用于梗阻性脑积水的临床治疗。梗阻原因分类：导水管狭窄或闭锁，一侧室间孔闭塞，松果体区肿瘤，Chiari畸形，颅内出血及感染引起的导水管梗阻或狭窄。临床症状、体征主要有头痛、呕吐、视力下降、智力下降、意识障碍，幼儿头围异常增大等颅内高压征，其他表现有运动障碍、智力减退、大小便失禁等。正常颅压性脑积水，表现为智力逐渐下降；双侧侧脑室均明显扩大第四脑室、第三脑室、双侧侧脑室均明显扩大。
治疗方法采用气管插管全身麻醉，使用5度视角镜，外径0.6cm，工作镜行单纯神经内镜手术：①四脑室正中孔、侧孔以上梗阻性脑积水行内镜下三脑室底-脚间池造瘘术：在瞳孔位置矢状线与冠状缝相交处的前方1cm，中线旁2.5~3.0cm。作弧形或直形头皮切口，颅骨钻孔1个，骨孔直径约1.0cm，导入内镜到同侧侧脑室额角，经室间孔达三脑室，观察三脑室结构，辨清双侧视乳头体及其前方的漏斗隐窝部。造瘘口一般选择在漏斗隐窝与乳头体之间，呈半透明的、带蓝色的无血管薄膜是比较理想的穿刺部位，大多数患者此处的Liliequist膜已菲薄化，钝性穿刺多可直接突破，手术在此膜中央无血管区采用窥镜用双极电凝先穿透一小孔，随后将小用球囊导管扩张成一直径为大于5mm的瘘口，如球囊导管不易直接穿通，可用活检钳撑开一小孔，再用使三脑室底部与脚间池连通，使第三脑室与脚间池接相通。穿刺时应避免直接损伤脚间池内的基底动脉及其分枝，Liliequest膜厚韧，则先用剪刀将此膜剪开一小数口后再予以扩张。重新建立脑脊液循环通路，通过瘘口观察到脚间池内重要结构标志(基底动脉),确认瘘口与脚间池交通。手术全过程持续平衡液冲洗。②单侧侧脑室积水(一侧室间孔闭塞)：在扩大的侧脑室同侧额骨上钻孔1个，导入内镜到扩大的侧脑室额角，朝中线方向即可见透明隔,在透明隔上选择少血管区用球囊导管造瘘，瘘口不宜过小，内镜应能通过瘘口进入对侧侧脑室，并能清楚看到对侧侧脑室的脉络丛，证明已使双侧侧脑室相连通，双侧脑室的脑脊液可通过一个正常的室间孔进行循环；③继发脑室感染患者，术前、术后均给予脑室内注射敏感药物控制感染。 内镜技术应用在神经外科已有近百年的历史。国内系统进行神经内镜技术的研究、开发和应用22年的时间。其中神经内镜下三脑室底－脚间池造瘘、透明膈造瘘治疗梗阻性脑积水的临床应用较多。技术更为成熟,对手术的适应症、并发症、预后等方面。已有较为全面的认识。并体会到神经内镜治疗梗阻性脑积水具有优越性。尤其对于不宜行脑室—腹腔分流和分流失败的患者。如结核性脑膜炎并发的脑积水、腹水及腹腔感染、导管阻塞及感染者，可行神经内镜第三脑室底造瘘术。 梗阻性脑积水是临床上常见病，治疗目的在于解除脑脊液循环梗阻的原因或者建立新的脑脊液循环通路。对于导水管狭窄或闭塞、三脑室后或中脑导水管周围病变，因位置深，手术解除梗阻的风险很大，常以建立新的脑脊液循环通路为主。有报道若术前诊断正确，第三脑室造瘘术有效率可达100%。这种方法所重建的脑脊液循环通路更接近生理特点，并且没有异物留在体内，从而避免了因分流管装置所带来的并发症和后遗症。由于手术创伤小，其术后并发症也很低。在梗阻性脑积水治疗中已逐渐成为首选的一种手术方法。 在操作临床实践中应该①术前明确诊断,严格掌握手术适应症；②操作应非常轻柔，以37℃平衡液持续冲洗保持术野清晰，掌握冲洗压力，尽量减轻脑室壁及下视丘的刺激，减少术后并发症；③手术打开第三脑室底的同时必须切开liliequist膜，即liliequist膜间脑叶，否则会导致手术失败，术中打开liliequist膜对彻底解决脑脊液循环是必需的；④造瘘可采取多种方法，关键在于防止损伤造瘘部位下方的基底动脉及其重要分支，以免造成难以控制的出血，以微导管扩张球囊来扩大瘘口更为安全；⑤造瘘部位选择乳头体偏前中线最薄无血管区，若三脑室底较厚，手术更应小心轻柔，如造瘘确实困难，应改行分流术；⑥造瘘口应大于5mm，内镜下必须观察到脚间池内结构确认造瘘口通畅；⑦造瘘术后扩大的脑室缩小速度较为缓慢，有的长达数月才有明显变化，但只要术后神经系统症状和体征改善就属有效，据报道，约60%患者术后神经系统症状和体征出现改善，而脑室的大小无改变或变化不明显；⑧对适应症的掌握尤其重要，例如第三脑室底狭窄、脑脊液吸收障碍者为该手术禁忌症：⑨应长期随访并告知患者和家属，造瘘口仍有重新闭合的可能，如症状再发，应及时就医。 随访标准主要有临床症状的改善、颅内压的测定及影像学动态观察等。但应该避免单纯依靠脑室体积进行结果判断，临床症状和体征的改善是判断手术效果的主要指标。目前通过应用磁共振三维稳态构成干扰序列（3D-CISS）清楚显示三脑室底瘘口，应用MRI脑脊液电影检查，可动态显示脑脊液的流动，直接显示经过瘘口新的脑脊液循环通路，证实手术成功，为评价手术效果提供有力的证据。
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